Koiran eturistisiderepeämän konservatiivinen hoitomuoto
Tilaa polvituki https://www.taituki.fi/kauppa/
Polven anatomia ja vamman syntyminen
Eturistiside on nivelside, joka kulkee säären etuosasta reiden takaosaan polven sisällä. Sen tehtävänä on vakauttaa polven toimintaa estäen sääriluun liukumisen liian eteen reisiluuhun nähden kun polvea ojennetaan. Eturistiside myös estää polven vääntymistä äkkinäisissä liikkeissä, kuten koiran vaihtaessa nopeasti suuntaa juostessaan. Polvessa on myös takaristiside, joka puolestaan estää sääriluun liukumisen liian taakse reisiluuhun nähden ja tukee polvea kokonaisuutena. Koiralla ja ihmisellä kummallakin useammin havaitaan eturistisiteen kuin takaristisiteen repeämiä.
Ristisiteiden lisäksi polviniveleen kuuluvat nivelkierukat, joita ovat sisempi ja ulompi nivelkierukka. Nivelkierukat sijaitsevat reisiluun ja sääriluun välissä. Kierukat toimivat iskunvaimentimina suojaten luiden rustoja sekä helpottamalla nivelen toimintaa osallistumalla sen voiteluun ja rajoittamalla kiertoliikettä. Ilman nivelkierukoita polviniveleen muodostuisi nopeasti nivelrikkoa luiden pintoja päästessä vapaasti hankaamaan toisiaan vasten ja kuormituksen jakautuessa hyvin pienelle alueelle. Toisinaan eturistisidevamman yhteydessä myös toinen nivelkierukka tai molemmat voivat vaurioitua, jolloin kierukka repeää ja siitä voi irrota irtokappaleita. Eturistisidevamma, johon liittyy kierukan repeämä on yleensä kivuliaampi, kuin pelkän ristisiteen vaurio, ja hoidetaan pääosin leikkaushoidolla.
Eturistisidevamma voi kehittyä joko hitaasti rappeutumalla tai kerrasta tapaturmaisesti. Ristiside voi revetä esimerkiksi koiran juostessa, jolloin tilanteeseen usein liittyy jalan vääntyminen esimerkiksi tiukassa käännöksessä. Repeämä voi myös kehittyä hiljalleen alkaen esimerkiksi pienestä tapaturmasta, jonka jälkeen ristisiteen vaurioituminen jatkuu jalan käytössä, kunnes lopulta omistaja huomaa selkeän ontumisen koiransa liikkeessä. Kuntoutuksen kannalta olisikin erittäin hyödyllistä, mikäli omistaja huomaa alkavan repeämän mahdollisimman pian. Koira voi oirehtia esimerkiksi astumalla vain hyvin kevyesti varpaanpäillään kipeällä raajalla, eikä varaa painoaan seistessä kunnolla. Pikku hiljaa oireilu pahenee edeten selkeään ontumiseen. Eturistisiteen repeämiä on huomattu esimerkiksi agilitykoirilla nopeiden suunnanmuutosten epäonnistuessa ja kepin tai toisen koiran perään singahtavilla koirilla, mutta myös koirilla joille sattunutta mahdollista onnettomuutta omistaja ei ole ainakaan huomannut.
Siinä missä esimerkiksi patellaluksaatio on tiettyjen rotujen ja erityisesti pienten koirien vaiva, ei eturistisiteen repeytymistä voida ennustaa perintötekijöiden kautta. Koirakuntosalilla on hoidettu operoituja eturistisiteen repeämiä muun muassa borderterriereiltä, jackrusselinterriereiltä, bordercollieilta, monirotuisilta, rottweilereilta, salukeilta, shetlanninlammaskoirilta, kääpiösnautsereilta, yorkshirenterriereiltä, suomenpystykorvilta ja labradorinnoutajilta.
Operatiivinen vai konservatiivinen hoito?
Operatiiviseen eli leikkaushoitoon tai konservatiiviseen eli leikkauksettomaan hoitoon päätyminen ei ole aina yksiselitteistä, ja valinnan tulisikin aina tapahtua eläinlääkärin ohjeistuksessa. Operatiiviseen hoitomuotoon päädytään usein silloin, kun repeämä on suuri tai täydellinen, repeämään liittyy nivelkierukan vaurio, koira on nuori ja aktiivinen tai suurikokoinen. Konservatiiviseen hoitomuotoon turvaudutaan pienempien repeämien hoidossa, koira saattaa olla iäkäs tai hyvin pieni, muutoin huonokuntoinen tai vähemmän liikkuva. Leikkausta harkitessa punnitaan koiran arkielämän vaatimuksia verrattuna vamman suuruuteen, toipumisen ennustetta ja operaation kuormittavuutta kyseiselle koiralle. Eturistisiteen repeämän laajuus voi vaihdella täydellisestä poikki menemisestä pieneen rispaantumiseen, jolloin luonnollisesti myös ennusteet ovat hyvin erilaisia.
Leikkaustekniikoita on nykyisin monia, ja eri tekniikoilla voidaan saada aikaan yhtä toimivia kokonaisuuksia. Koirakuntosalilla on kuntoutettu ainakin TTA, TPLO, over the top menetelmällä ja ompeleilla stabiloituja polvia. Leikkaustekniikat jaetaan kolmen pääperiaatteen mukaan: nivelensisäisiin menetelmiin, nivelen ulkoisiin menetelmiin ja osteotomia-menetelmiin, joissa eturistisiteen tarpeellisuutta vähennetään muuttamalla koko polven biomekaniikkaa (Asplund, 2008).
Nivelensisäisissä menetelmissä eturistiside korvataan joko biologisella tai synteettisellä materiaalilla. Nivelensisäisiin menetelmiin kuuluu muun muassa over the top –tekniikka, jossa side laitetaan kulkemaan nivelen läpi ja kiinnitetään uudelleen. Nivelen ulkoisissa menetelmissä periaatteena on tukea epästabiili nivel sen ulkopuolelta, jolloin käytetään tukilankoja joilla sääriluun eteenpäin työntyvä liike estetään. (Asplund, 2008.)
Osteotomia-menetelmät ovat uusimpia, ja niitä on useita eri periaatteilla toimivia. Kaikissa kuitenkin eturistiside tehdään tarpeettomaksi polven toimintaa muuttamalla, jolloin sääriluu ei voi työntyä eteenpäin jalalla astuessa. TPLO-menetelmässä sääriluu katkaistaan ja tuetaan uuteen asentoon levyn ja ruuvien avulla, jolloin eturistiside jää tarpeettomaksi. TTA-menetelmässä sääriluun harjannetta siirretään eteenpäin, jolloin nivelen biomekaniikassa päästään samaan tilanteeseen kuin TPLO-menetelmässä. Kun koira varaa jalalle painoa, kulkevat voimat polvilumpion suoran siteen mukaisesti, jolloin eturistisiteen ei tarvitse kestää painoa. (Asplund, 2008.) Yleisin menetelmä, jolla Koirakuntosalilla hoidettuja eturistisiteitä on operoitu on TTA-menetelmä (48 koiraa vuosina 2016–2017.)
Konservatiivinen hoitolinja
Kun koiralle on valittu yhdessä ammattihenkilöstön kanssa konservatiivinen eli leikkaukseton hoitolinja, alkaa aktiivinen kuntoutus. Fysioterapia on osana konservatiivista hoitoa, mutta erityisesti akuutissa vaiheessa tulee noudattaa tarkasti eläinlääkärin määräämää kivunlievytyshoitoa kipulääkkeillä, jotta paraneminen lähtee kivuttomasti ja turvallisesti käyntiin. Fysioterapeutti seuraa paranemisen edistymistä seuraamalla koiran liikkumista eri askellajeissa, suoriutumista esimerkiksi portaista ja korokkeista, liikkumisen sopivia määriä kuntoutuessa, painonvarausta jalalle, kotiharjoitteita, arkielämän sujuvuutta ja mahdollisen ulkoisen polvituen tarvetta. Fysioterapeutti kiinnittää huomioita paranemisen eri vaiheissa jalan linjaukseen, mahdollisiin lihaskireyksiin ja epätasapainoihin, koiran kokonaisvaltaiseen jalan käyttöön ja selviytymiseen arjessa.
0-2 viikkoa repeämästä: akuutti tilanne
Heti repeämän jälkeen kuntoutuksessa keskitytään tulehduksen hillitsemiseen eläinlääkärin määräämillä tulehduskipulääkkeillä ja levolla. Koiraa liikutetaan hyvin hitaasti ja rauhallisesti 5-10 minuuttia kerrallaan, ja koiralla saattaa olla polvituki käytössä tapauksesta riippuen. Liikutuksen tulisi tapahtua tasaisella, välttäen liukastumisia. Oleellista liikutuksessa on se, että koira oikeasti astuu jokaisella askeleella, joten vauhti voi aluksi olla erittäin hidasta. On kuitenkin tärkeää kiinnittää alusta asti huomiota erityisesti liikesuorituksen tarkkuuteen, eikä niinkään aikaan ja matkaan. Arjessa pitää myös ehdottomasti välttää hyppyjä esimerkiksi sohvalle tai autoon, tai näiltä alas.
Koiraa ei tule pyytää istumaan, jotta polvea ei tarvitse erityisen paljon koukistella. Istuma-asento koiralla saattaa tässä kohtaa olla jalka sivussa suorana, eikä lainkaan koukussa vatsan alla kuten tavallisesti. Ontuminen saattaa olla niin vahvaa, ettei koira astu jalalleen ollenkaan vaan riiputtaa sitä ilmassa. Raskasrakenteinen koira astuu jalalle, mutta hyvin ontuvasti. Koiran seistessä paikallaan jalalla ei ole juuri lainkaan painoa.
2-4 viikkoa repeämästä
Koiraa saa tässä kuntoutumisen vaiheessa alkaa liikuttaa tapauksesta riippuen jo hiukan enemmän kuin ensimmäisten viikkojen aikana, nyt noin 15–20 minuuttia kerrallaan. Kipulääkitys saattaa olla koiralla vielä käytössä tässä vaiheessa. Istumista koiralta ei tule edelleenkään pyytää, mutta koira saa istua mikäli itsenäisesti käy istumaan. Lenkkeilyn tulisi edelleen tapahtua tasaisella, ilman hyppimistä ja spurttailua. Koiraa liikutetaan tässä vaiheessa ehdottomasti hihnassa riehumisen välttämiseksi. Polvituki on usein käytössä tässä vaiheessa kuntoutusta koiraa lenkitettäessä, riippuen yksilöstä.
1-2 kuukautta repeämästä
Kun repeämästä on kulunut yli kuukausi aletaan polven rasitusta lisäämään. Lenkityksen tulee olla edelleen rauhallista, mutta maasto voi olla jo vaihtelevampaa jolloin koira joutuu käyttämään jalkaansa aktiivisemmin ja lihakset vahvistuvat monipuolisemmin. Lenkin pituus saa olla koirasta riippuen noin 30 minuuttia. Polvituki saattaa olla käytössä lenkkeillessä edelleen. Kipulääkettä koira ei yleensä tässä vaiheessa enää saa. Lihashuollon merkitys korostuu tässä vaiheessa, kun koira on jo pidempään joutunut liikkumaan epänormaalisti ja muut raajat ovat rasittuneet yhden ollessa heikolla käytöllä. Koira hyötyy hieronnasta ja muusta lihaksiston käsittelystä kehon rentouttamiseksi. Tässä vaiheessa voidaan ottaa myös koirakohtaisia kotiharjoitteita käyttöön, kuten jalan linjausta, koukistusta tai painonvarausta parantavia harjoituksia.
2-4 kuukautta repeämästä
Kun koiran ulkoilutus on lähempänä 45 minuuttia kerrallaan, ja koira ei muutu tästä enää ontuvaksi, voi koira olla mahdollisuuksien mukaan jo ajoittain vapaana. Vapaana olo riippuu paljon koirasta. Rauhallisesti itsekseen pihassa tai metsässä nuuskutteleva koira voi olla vapaana jo aiemmin, kun taas esimerkiksi innokas nuori koira, jolla on pieni repeämä ja siksi hoidetaan konservatiivisesti saattaa saada luvan vapaana ulkoiluun vasta 3-4 kuukauden päästä repeämästä. Kovaa riehuntaa tulee tässä vaiheessa välttää, koira ei saa esimerkiksi leikkiä muiden koirien kanssa tai juosta heitettyjen lelujen perässä. Kotiharjoitteet ovat tässä vaiheessa monilla koirilla aktiivisessa käytössä, jotta jalan käyttöä saadaan yhä normalisoitua ja lihaksia palaamaan jalkaan.
Kaikki koirat eivät välttämättä koskaan pääse tilanteeseen, jossa jalka kestää riehumista ja leikkejä ulkona toisten koirien kanssa. Tällaiseen riskiryhmään kuuluvat erityisesti hyvin vanhat koirat, joilla repeämä on ollut suuri, mutta päädytty koiran iän vuoksi jättää leikkaamatta. Näillä koirilla polvituki saattaa jäädä jatkuvaan käyttöön koko koiran loppuelämäksi, jolloin tukea pidetään ulkoillessa ja kotona koira voi olla ilman sitä.
4-6 kuukautta repeämästä
Nuori koira, jolla repeämä on ollut pieni, on tässä vaiheessa kuntoutumisessaan yleensä jo hyvällä mallilla. Lenkkien ajallista pituutta ei yleensä tarvitse enää rajoittaa. Koira saa juosta vapaana ja leikkiä samankokoisten koirien kanssa. Itseään reilusti isompien tai villimpien koirien kanssa juoksu- ja painileikkejä tulee vielä välttää tapaturmien ehkäisemiseksi, kun ristiside on vielä normaalia heikompi. Myöskään rajuja heittoleikkejä ei tule tehdä, eikä rankkoja koiraharrastuksia kuten agilityä korkeilla rimoilla. Koira saa käydä uimassa tai kävelemässä vedessä, jatkaa kotiharjoituksia ja harrastaa maltillisempia harrastuslajeja. Vesijuoksumatolla harjoittelusta voi myös olla hyötyä kuntoutuksessa.
Yli 6 kuukautta repeämästä
Puolen vuoden kuluttua repeämästä koira on yleensä palannut käytännössä kokonaan normaaliin arkeen ja harrastuksiin. Vanhalla koiralla polvituki voi olla käytössä pidempien lenkkien yhteydessä. Pienen repeämän kärsinyt nuori koira saa palata esimerkiksi agilityyn tai vetolajeihin, maltillisesti treenimäärää kasvattaen. Koira saa leikkiä muiden koirien kanssa, juosta metsässä ja lenkkeillä kuten ennen tapaturmaa.
Kun kyseessä on vanha koira ja repeämä on ollut suuri, ei se parane koskaan täysin. Repeämän johdosta polveen muodostuu ajan kanssa nivelrikkoa, joka voi vuosien saatossa alkaa vaivaamaan koiraa. Ajoittaista ontumista tulee tarkkailla, ja kysyä eläinlääkäriltä neuvoa kipulääkkeen satunnaisessa käytössä. Myös koiran malli, rakenne ja kulmaukset vaikuttavat paranemiseen, ja onkin mahdotonta ennustaa tarkasti miten juuri kyseisen koiran kohdalla paraneminen alkaa sujua. Variaatiot eri koirien kohdalla voivat olla hyvinkin suuria.
Eturistisiteen repeämän hoito ihmisillä
Vertailuna ihmisen eturistisiderepeämän hoitoon koiran kuntoutus on monilta osin samankaltaista. Ihmisilläkin leikkaushoito valitaan yleensä aina, mikäli polvi on selvästi löysä ja repeämän uskotaan olevan suuri ja haittaavan elämää selkeästi, eikä ole erityistä syytä välttää operaatiota. Konservatiivisesti saatetaan hoitaa polvi, joka tuntuu tukevalta eikä ihmisen urheillessa altistu kovalle kierto- tai vääntörasitukselle tai kontaktille. Tällöin repeämä on myös yleensä pienempi. Ihmisillä usein odotetaan 1-3 kuukautta akuutista tapaturmasta ja tehdään vasta sen jälkeen leikkauspäätös kun nähdään polven lopullinen tilanne. Urheilijat pyritään leikkaamaan mahdollisimman pian, jotta tauko urheilulajista ei venyisi kohtuuttoman pitkäksi. Joka tapauksessa eturistisiteen repeämä aiheuttaa noin kuuden kuukauden tauon lajitreeneistä urheilijalle. (Kallio, T. Terveystalo: Polven ristisiteen repeämät. 2016.)
Myös ihmisillä leikkaustekniikoita on monia, mutta yleisimmät tekniikat perustuvat siirrännäiseen joko ihmiseltä itseltään tai ulkoiselta luovuttajalta. Ihmiselläkin eturistisiteen repeämään voi liittyä kierukka- tai rustovammoja, sekä muiden nivelsiteiden repeämiä. Erityisesti tällaisissa tilanteissa leikkaushoitoon usein päädytään suurempien vaurioiden vuoksi. Sisäsivusiteen repeämä ei välttämättä vaadi leikkausta, vaan usein hoidetaan konservatiivisesti polvituen avulla, ellei muiden rakenteiden vaurio polvessa vaadi leikkaushoitoa. Ihmispotilasta kuntoutettaessa jalalle saa varata painoa heti leikkauksen jälkeen, juoksu onnistuu noin kolme kuukautta leikkauksesta ja rankasta polvea kuormittavan lajin pariin palaaminen on mahdollista noin kuuden kuukauden kuluttua. (Kallio, T. Terveystalo: Polven ristisiteen repeämät. 2016.)
Lähteet:
Asplund, L. 2008. Koiran eturistisiderepeämän hoidossa käytettyjen leikkausmenetelmien ja niistä tehtyjen seurantatutkimusten kirjallisuuskatsaus, Kirurgian oppiaine, Eläinlääketieteellinen tiedekunta, Helsingin yliopisto
https://helda.helsinki.fi/bitstream/handle/1975/8365/Lisensiaatin%20tutkielma_Asplund.pdf?sequence=3
Kallio, T. 2016. Polven ristisiteen repeämät. Terveystalo.
Koirakuntosali. Eläinfysioterapeutti Kirsi Piispanen, 2017.
Toteutettu yhteistyössä: fysioterapeuttiopiskelija Reetta Kangaslampi, Tampereen ammattikorkeakoulu
